免疫チェックポイント阻害薬関連消化管病変の診断と治療

免疫関連大腸炎(IMC)：immune-mediated colitis

ICI投与から発症までの期間は、抗CTLA-4抗体では1ヶ月、抗PD-1抗体では2~4ヶ月。

下痢や大腸炎のirAEはICI投与から5～10週後に起こりやすいとの報告もある。

抗PD-1抗体＋抗CTLA-4抗体の併用でIMCの発生頻度は増加する。

併用＞抗CTLA-4抗体＞抗PD-1抗体

抗CTLA-4抗体ではICIのdoseやNSAIDs使用、IBDの既往がリスクとなる。

抗PD-1抗体では、メラノーマ＞NSCLC、RCC

・抗CTLA-4抗体：イピリムマブ(IPI)

・抗PD-1抗体：ニボルマブ(NIV)、ペムブロリズマブ

・抗PD-L1抗体：アテゾリズマブ、アベルマブ

特異的ではないが、発赤、血管透見像の消失、びらん、潰瘍、顆粒状粘膜などが報告されている。

なかでも、血管透見像の消失した顆粒状粘膜は、しばしば潰瘍性大腸炎様の粘膜病変として、本症に特徴的な可能性がある。

・病理所見

特異的ではないが、陰窩内のアポトーシス、陰窩膿瘍、陰窩のねじれ・萎縮、線維化、杯細胞の減少など。

抗CTLA-4抗体→CD4+T細胞優位の浸潤

抗PD-1抗体→CD8+T細胞優位の浸潤

腸結核、CD腸炎、CMV腸炎などの感染性大腸炎などとの鑑別が最も重要。

膠原線維性大腸炎やNSAIDs腸炎などの他の薬剤性腸炎、好酸球性消化管障害など

CDトキシン、CMVアンチゲネミア、T-SPOT、生検で抗酸菌培養の提出などを行う。

・対症療法

Grade1/2であれば対症療法(低繊維食、経口補水、ロペラミド)は選択肢。

改善がなければ追加検査(直腸S状結腸での生検、腹部CT)

・コルチコステロイド

irAEに対して速やかに効果を示し、多くの症例では唯一の治療法となる。

重症irAEでは速やかに投与を開始する。

コルチコステロイドはICIの効果を妨げない。

irAEの発現臓器ごとの適切な量、重症度にあわせた適切な投与経路を決定する。

経口の場合は、適切な分子を選択する。(プレドニンの方がプレドニゾロンより生物学的利用能が高い)

Grade1/2：経口プレドニゾロン(0.5-1mg/kg/day)or軽微な腸炎であればブデゾニド9mg/day

Grade3/4 or1/2で開始3日以内に改善がない場合：メチルプレドニゾロン1mg/kg/day静注、免疫チェックポイント阻害薬中止

・インフリキシマブ

3-5日以内に改善なし又は増悪する場合で穿孔・敗血症・禁忌がない場合

5mg/kgで投与。必要であれば2週間後に再投与。

参考

消化器内科医takoitaのメモ