急性腎障害(AKI)の初期対応
- 腎機能障害を認めた際
①急に腎機能が悪化した(AKI)
②以前より腎機能悪い(CKD)
なのかを必ずチェックする
AKIは治療により腎機能回復の可能性がある
- KDIGOの診断基準に則るとAKIの診断基準
①ΔsCr(血清クレアチニンの上昇値)≧0.3mg/dl(48時間以内)
②sCr≧基準値×1.5倍(7日以内)
③尿量＜0.5ml/kg/hが6時間以上持続
上記①〜③の内１つでも満たせばAKIと診断する
- 病期分類
①ステージ1
ΔsCr≧0.3mg/dl or sCrが1.5〜1.9倍に上昇
尿量＜0.5ml/kg/hが6時間以上持続
②ステージ2
sCrが2.0〜2.9倍に上昇
尿量＜0.5ml/kg/hが12時間以上持続
③ステージ3
sCrが3.0倍以上 or sCr≧4.0mg/dl or 腎代替療法開始
尿量＜0.5ml/kg/hが24時間以上持続 or 12時間以上の無尿
上記は血清Crと尿量の基準のうち重症度の高い方でステージングする
- AKIなら
①腎後性➡︎②腎前性➡︎③腎性の順で鑑別する
①腎後性
排尿障害の病歴・DMの既往・尿路系の悪性腫瘍の既往・婦人科系の悪性腫瘍の既往・脊椎疾患・抗コリン薬や抗ヒスタミン薬の内服の有無を確認する
なぜ腎後性から確認するかというと、物理的に尿路が閉塞しているため直ちに閉塞の解除を行わなければならない可能性があるから。
腎後性ならば泌尿器科にコンサルト行う。
②腎前性
腎血流低下により生じたものと考えて良い
病歴・バイタル・体重変化・身体所見・各種検査から総合的に判断
使用中の薬剤にも注意
・体液量減少を考えるもの
病歴：循環血漿量減少となるエピソード
バイタル：血圧低下、心拍数増加
体重：減少
身体所見：口腔内乾燥、腋窩乾燥、ツルゴール低下、頸静脈虚脱
IVC：5mm以下、呼吸性変動あり
脱水や出血が原因なら補液や輸血を行う
むしろ心不全や肝不全などによる体液量増加によるものなら利尿剤必要となるため評価は注意して行う
③腎性
腎組織に器質的な障害が起きたもの
原疾患や原因薬剤の除去が基本
大血管病変、糸球体・小血管病変、間質性腎炎、急性尿細管壊死に分類して考える
- 腎前性と腎性の鑑別
・腎前性
尿比重：＞1.015
尿浸透圧：＞500mOsm
FeNa：＜0.1〜1％
FeUN：＜35％
U-Na：＜20mEq/l
BUN/Cre：＞20
尿沈渣：尿細管上皮なし、顆粒円柱もなし
尿蛋白：0〜小量
・腎性
尿比重：1.010
尿浸透圧：＜450mOsm
FeNa：＞1％
FeUN：50〜65％
U-Na：＞20mEq/l
BUN/Cre：＜10
尿沈渣：尿細管上皮又は顆粒円柱
尿蛋白：小〜多量
ラシックスはNaの再吸収を抑制するためFENaが修飾されることもあり注意
参考
内科レジデントの鉄則第3版
デキレジ STEP1
